השתלות מדם חבל הטבור - מבט לעתיד
פרופ' ארנון נגלר
יו"ר הועדה המדעית של ביוקורד - בנק החיים, המאמר נכתב עבור ביוקורד - בנק דם טבורי.
דם חבל הטבור עשיר בתאי גזע בעלי יכולת שגשוג גבוהה ולכן הוא מקור טוב להשתלות תאי אב. תאי הגזע הצעירים של מערכת הדם (המטופויטית) הם בעלי יכולת גבוהה ביותר לחדש את מערכת הדם ואת מערכת החיסון לאחר טיפול כימותרפי. תאי דם חבל הטבור משמשים להשתלה במחלות תורשתיות ומחלות ממאירות ולהצלת חיי אדם. עקב נפח דם קטן של דגימות דם חבל טבור ומספר תאים אבסולוטי קטן משמשות דגימות דם חבל טבור בעיקר להשתלות בילדים. עקב זאת , מחקר בנושא הרביית התאים נמצא בעיצומו, על מנת לאפשר השתלה גם למבוגרים.
עקב זאת הוקמו ברחבי העולם בנקי דם חבל טבור. בנק דם חבל טבור ציבורי הוקם לראשונה בישראל בשנת 1994, במטרה להעניק לאזרחי המדינה הזקוקים לתורם להשתלה מקרב בני המשפחה או שאין להם תורם מתאים במשפחה, את האפשרות למציאת תורם מתאים בבנק דם חבל טבור.
בנוסף, תאי דם חבל הטבור מהווים מקור מצוין לתרפיה גנטית וזאת בשל היותם תאים צעירים ויכולת ההתחדשות הגבוהה שלהם. הנושא של תרפיה גנטית נמצא בחזית הרפואה כיום מאחר והוא מציע ריפוי לחולים עם מחלות גנטיות שהם בדרך כלל בני מיעוטים וקבוצות אתניות סגורות. בנוסף לכך תאי דם חבל הטבור יכולים לשמש לטיפול המביא להתחדשות רקמות רבות בגוף הניזוקות מתהליכים ומחלות שונות לדוגמא: תאי דם חבל טבור משמשים כיום כטיפול בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית מאחר וגם כלי דם וגם תאי שריר הלב מתפתחים מהתאים הצעירים של דם חבל טבור. באופן דומה תאי האב בדם חבל טבור משמשים ליצירת עצם וסחוס ובחיות מעבדה ניתן אף ליצור מהם רקמה נוירולוגית או רקמת כבד שאולי תוכל לשמש לחולים עם מחלות ניווניות או עם אי ספיקה כבדית.
אם כן, תרומה פשוטה של חומר אשר היה מושמד עד להקמת בנק דם חבל הטבור מסייעת להתקדמות הרפואה, להצלת חיי אדם וכן למחקר ברפואה, עובדה המעמידה את הרפואה בישראל בשורה הראשונה.
איסוף הדם הטבורי מחבל הטבור והשלייה לאחר לידת התינוק מבוצע בשיטה המבוססת בעיקרו של דבר על כוח הגרביטציה ותלויה במיומנות האוסף, כאשר המיומנות הממוצעת מביאה להפקה ממוצעת של כ- 85 מ"ל דם, מיתוך הכמות הכוללת של דם התינוק במערכת חבל הטבור-שלייה העולה על 200 מ"ל.
הכמות הממוצעת הנאספת, כאמור לעיל, מספיקה להשתלה למושתלים שמשקלם הממוצע כ- 45 ק"ג, בלבד. מגבלה זאת, היא אחד הגורם העיקרי למספר השנתי הקטן של השתלות תאי גזע מדם טבורי בהשוואה להשתלות תאי הגזע מתרומת מוח עצם, למרות עדיפותם.
בעיית כמות האיסוף הנמוכה, נפתרה על ידי חברה ישראלית - סיטוג'ן ותחל להיות מיושמת בארץ בחודשים הקרובים ובעולם במחצית 2007 ולפיכך ניתן יהיה לבצע השתלות של תאי גזע טבוריים גם אצל חולים בוגרים.
בישראל כ- 150,000 לידות בשנה. כאמור, באם ימצאו המשאבים המתאימים להקמת בנק דם חבל טבור גדול, תהיה אפשרות לתת מענה לחולים רבים לא רק בתחום ההמטולוגיה והשתלות תאי אב אלא גם בתחומי רפואה נוספים כוללים: מחלות לב איסכמיות, אי ספיקה כבדית, מחלות נוירולוגיות, סכרת וכמו כן שברים ופגיעה במפרקים. כמובן, שכדי להשיג מטרה זו דרושה יד מכוונת, ממלכתיות, תאום, נהלים מפורטים ברמה הלאומית.
מהו בנק דם חבל הטבור?
בנק דם חבל טבור הינו מתקן הקפאה עם מיכלי חנקן נוזלי ב- 1960 - בו מוקפאים דמים הנאספים מהשליה לאחר לידת הוולד. כל מיכל מסוגל להכיל כ-3,000 דגימות. דמים אלו עוברים בדיקות מעבדה מקיפות ומתוחכמות לפני הקפאתם על מנת להבטיח את יכולתם לשמש בהשתלת תאי אב ולהציל חיי אדם. המערכת כולה ממוחשבת כך שניתן לאתר באופן מדויק את מקומה של כל דגימת דם חבל טבור במיכל ההקפאה.
בנק דם חבל הטבור הינו משאב לאומי ולכן הוקמו בשנים האחרונות בנקים מסוג זה בכל המדינות המפותחות. כאשר הבנקים קשורים זה בזה ברשת מחשבים הנקראת NetCord כך שכל מדינה יכולה לתרום דגימות לרעותה בשעת הצורך וגם לקבל שתלים מארצות חוץ לחוליה.
סוגי בנקי דם חבל טבור
א. הבנק הציבורי ?
בנק דם חבל טבור ציבורי מוקם על ידי גוף ממלכתי, בכספי תרומות או כספי מוסדות רפואיים, משרד הבריאות, האגודה למלחמה בסרטן. בנקים אלה מוקמים בבתי חולים ועליהם לעמוד בסטנדרטים בינלאומיים של שתלי תאי אב ובנקי דם, אשר יבטיחו את איכות הדגימה שהרי חיי חולה יהיו תלויים באיכות דגימה זו.
בבנק דם חבל טבור מוקפאות דגימות מדם חבל הטבור הנאספות בחדרי לידה בבתי חולים. האם חותמת על טופס הסכמה מדעת כי דם חבל הטבור הנאסף מוולדה אינו שייך לה או לוולד והיא תורמת אותו לכל מי שנזקק להשתלה בארץ או בעולם ללא הבדל דת, גזע, צבע, מין או לאום ואשר אין לו תורם מתאים בקרב בני משפחתו. הדגימות המוקפאות בבנקים הציבוריים מוקפאות לכן באופן מספרי ולא באופן שמי. כלומר כל דגימה מקבלת מספר מזהה ואיננה נקשרת בשמו של התורם. כל דגימה עוברת סידרה נרחבת של בדיקות מעבדה על מנת להבטיח את איכותה וכדי שלא יהיה צורך בעתיד להתקשר אל התורם על מנת לבצע בדיקות נוספות אם וכאשר תמצא הדגימה מתאימה להשתלה. כאמור הדגימות מבנק הדם הציבורי עומדות לרשות כל מרכז השתלות וכל חולה הנזקק להשתלה ואין לו תורם מתאים בקרב בני משפחתו.
ב. הבנק הפרטי
בו מוקפאות דגימות דם חבל טבור באופן שמי, אישי ופרטני. דגימות שהן רכושם של התורמים אשר משלמים מכספם עבור האיסוף וההקפאה של דגימת דם חבל הטבור ואשר מהוות מעין בטוח חיים לתורם ואין הן יכולות לשמש את כלל החברה והחולים הנזקקים לתרומה.
מהם היתרונות להשתלה מדם חבל הטבור?
אחד היתרונות העיקריים של השתלה מדם חבל הטבור הוא שכיחות נמוכה יותר של מחלת השתל נגד המאכסן שהיא גורם התמותה העיקרי בהשתלות תאי אב. שכיחות נמוכה זו נובעת מחוסר הבשלות של מערכת החיסון בדם חבל הטבור, חוסר בשלות זה מביא לאפשרות של ביצוע השתלות בחוסר התאמה של מערכת סווג ותאום הרקמות בין המושתל לתורם דבר המגביר באופן משמעותי את הסיכוי למצוא תורם זר לחולה הנזקק להשתלה. הזמן הממוצע למציאת תורם זר מתאי אב לחולה המשתייך לקבוצת הרוב באוכלוסיה הוא כ-4 חודשים, אך הסיכוי למצוא תורם מח עצם לחולה המשתייך לקבוצות המיעוט באוכלוסיה נמוך הרבה יותר ומשך החיפוש ארוך יותר וזאת כיוון שקבוצות המיעוטים אינן מיוצגות כהלכה במאגרי תורמי מח העצם.
הסיבות הסוציו אקונומיות לכך הן מרובות אך מחקרים הראו שההיענות וההתנדבות בתרומת מח עצם בקבוצות המיעוטים נמוכות יותר ולכן הייצוג שלהם במאגרי מח עצם קטן דעות קדומות ולעיתים אף אמונה דתית מהווים גם הם גורם מעכב. לעומת זאת מציאת שתל בבנק דם חבל טבור אורכת ימים בודדים הסיכוי למציאת התרומה להשתלה גבוה מכיוון שאין צורך להקפיד על התאמה מוחלטת של מערכת סווג הרקמות וניתן גם למקד את איסופי הדם הטבורי לקבוצות מיעוטים שהם גם הצרכנים העיקריים בשל שכיחות גבוהה יותר של מחלות תורשתיות.
יתרון בולט נוסף לבנק הדם הטבורי הוא בכך שכאשר נמצאה דגימה מתאימה להשתלה הדגימה כבר עברה את הבדיקות הרפואיות והיא זמינה, מועבדת למרכז ההשתלות באופן מיידי ומאפשרת לבצע את ההשתלה במהירות. כאשר נמצא תורם מתאים במאגר תורמי מח עצם יש צורך לבצע לו בדיקות רפואיות ולתאם עימו מועד השתלה, לא אחת אנו נתקלים בבעיה שתורם מסרב לתרום או שאיננו זמין בשעה שיש צורך לבצע השתלה דחופה.
כל הזכויות שמורות לביוקורד - בנק החיים.
ביבליוגרפיה
1. Rocha V, Wagner JE, Sobocinski KA, Klein JP, Zhang MJ, Horowitz MM, Gluckman E. ?Graft versus host disease in children who have received a cord blood or bone marrow transplant from an HLA-identical sibling. Eurocord and International bone marrow transplant registry working committee on alternative donor and stem cell sources?. New England Journal of Medicine, 342:1846-1854, 2000
2. Y. Cohen, A. Nagler. ?Hemaptopoietic stem cell transplantation using umbilical cord blood?. Leukemia & Lymphoma. 44: 1287-1299, 2003.
3. Sugarman J, Kaalund V, Koodish E, Marshal M.F, Reisner EG, Wilfond BS, Wolpe PR & the Working Group on Ehtical Issues in Umbilical Cord Blood Banking. ?Ethical Issues in Umbilical Cord Blood Banking?, JAMA, 287:938-943, 1997.
4. Dame L, Sugarman J. ?Blood money: ethical and legal implications of treating cord blood as property?. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 23:409-410, 2001
5. Johnson FL. ?Placental blood transplantation and autologous banking-caveat emptor?. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 19:183-1986, 1997.
6. Wolf SA. ?Cord blood stem cell banking?. American Journal of Nursing, 99:6-67, 1999.
7. Tanaguchi JI, Kusano KF, Masuo O. et al. ?Stromal cell-derived factor-1 on ex vivo expanded endothelial progenitor cell recruitment for ischemic neovascularization?. Circulation, 107:1322-1328, 2003.
8. Szmitko PE, Fedak PWM, Weisel RD, Stewar DJ, Kutryk MJ, Verman S. ?Endothelial progenitor cells New hope for broken heart? Circulation. 107:3093-3100, 2003.
פרופ' ארנון נגלר
יו"ר הועדה המדעית של ביוקורד - בנק החיים, המאמר נכתב עבור ביוקורד - בנק דם טבורי.
דם חבל הטבור עשיר בתאי גזע בעלי יכולת שגשוג גבוהה ולכן הוא מקור טוב להשתלות תאי אב. תאי הגזע הצעירים של מערכת הדם (המטופויטית) הם בעלי יכולת גבוהה ביותר לחדש את מערכת הדם ואת מערכת החיסון לאחר טיפול כימותרפי. תאי דם חבל הטבור משמשים להשתלה במחלות תורשתיות ומחלות ממאירות ולהצלת חיי אדם. עקב נפח דם קטן של דגימות דם חבל טבור ומספר תאים אבסולוטי קטן משמשות דגימות דם חבל טבור בעיקר להשתלות בילדים. עקב זאת , מחקר בנושא הרביית התאים נמצא בעיצומו, על מנת לאפשר השתלה גם למבוגרים.
עקב זאת הוקמו ברחבי העולם בנקי דם חבל טבור. בנק דם חבל טבור ציבורי הוקם לראשונה בישראל בשנת 1994, במטרה להעניק לאזרחי המדינה הזקוקים לתורם להשתלה מקרב בני המשפחה או שאין להם תורם מתאים במשפחה, את האפשרות למציאת תורם מתאים בבנק דם חבל טבור.
בנוסף, תאי דם חבל הטבור מהווים מקור מצוין לתרפיה גנטית וזאת בשל היותם תאים צעירים ויכולת ההתחדשות הגבוהה שלהם. הנושא של תרפיה גנטית נמצא בחזית הרפואה כיום מאחר והוא מציע ריפוי לחולים עם מחלות גנטיות שהם בדרך כלל בני מיעוטים וקבוצות אתניות סגורות. בנוסף לכך תאי דם חבל הטבור יכולים לשמש לטיפול המביא להתחדשות רקמות רבות בגוף הניזוקות מתהליכים ומחלות שונות לדוגמא: תאי דם חבל טבור משמשים כיום כטיפול בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית מאחר וגם כלי דם וגם תאי שריר הלב מתפתחים מהתאים הצעירים של דם חבל טבור. באופן דומה תאי האב בדם חבל טבור משמשים ליצירת עצם וסחוס ובחיות מעבדה ניתן אף ליצור מהם רקמה נוירולוגית או רקמת כבד שאולי תוכל לשמש לחולים עם מחלות ניווניות או עם אי ספיקה כבדית.
אם כן, תרומה פשוטה של חומר אשר היה מושמד עד להקמת בנק דם חבל הטבור מסייעת להתקדמות הרפואה, להצלת חיי אדם וכן למחקר ברפואה, עובדה המעמידה את הרפואה בישראל בשורה הראשונה.
איסוף הדם הטבורי מחבל הטבור והשלייה לאחר לידת התינוק מבוצע בשיטה המבוססת בעיקרו של דבר על כוח הגרביטציה ותלויה במיומנות האוסף, כאשר המיומנות הממוצעת מביאה להפקה ממוצעת של כ- 85 מ"ל דם, מיתוך הכמות הכוללת של דם התינוק במערכת חבל הטבור-שלייה העולה על 200 מ"ל.
הכמות הממוצעת הנאספת, כאמור לעיל, מספיקה להשתלה למושתלים שמשקלם הממוצע כ- 45 ק"ג, בלבד. מגבלה זאת, היא אחד הגורם העיקרי למספר השנתי הקטן של השתלות תאי גזע מדם טבורי בהשוואה להשתלות תאי הגזע מתרומת מוח עצם, למרות עדיפותם.
בעיית כמות האיסוף הנמוכה, נפתרה על ידי חברה ישראלית - סיטוג'ן ותחל להיות מיושמת בארץ בחודשים הקרובים ובעולם במחצית 2007 ולפיכך ניתן יהיה לבצע השתלות של תאי גזע טבוריים גם אצל חולים בוגרים.
בישראל כ- 150,000 לידות בשנה. כאמור, באם ימצאו המשאבים המתאימים להקמת בנק דם חבל טבור גדול, תהיה אפשרות לתת מענה לחולים רבים לא רק בתחום ההמטולוגיה והשתלות תאי אב אלא גם בתחומי רפואה נוספים כוללים: מחלות לב איסכמיות, אי ספיקה כבדית, מחלות נוירולוגיות, סכרת וכמו כן שברים ופגיעה במפרקים. כמובן, שכדי להשיג מטרה זו דרושה יד מכוונת, ממלכתיות, תאום, נהלים מפורטים ברמה הלאומית.
מהו בנק דם חבל הטבור?
בנק דם חבל טבור הינו מתקן הקפאה עם מיכלי חנקן נוזלי ב- 1960 - בו מוקפאים דמים הנאספים מהשליה לאחר לידת הוולד. כל מיכל מסוגל להכיל כ-3,000 דגימות. דמים אלו עוברים בדיקות מעבדה מקיפות ומתוחכמות לפני הקפאתם על מנת להבטיח את יכולתם לשמש בהשתלת תאי אב ולהציל חיי אדם. המערכת כולה ממוחשבת כך שניתן לאתר באופן מדויק את מקומה של כל דגימת דם חבל טבור במיכל ההקפאה.
בנק דם חבל הטבור הינו משאב לאומי ולכן הוקמו בשנים האחרונות בנקים מסוג זה בכל המדינות המפותחות. כאשר הבנקים קשורים זה בזה ברשת מחשבים הנקראת NetCord כך שכל מדינה יכולה לתרום דגימות לרעותה בשעת הצורך וגם לקבל שתלים מארצות חוץ לחוליה.
סוגי בנקי דם חבל טבור
א. הבנק הציבורי ?
בנק דם חבל טבור ציבורי מוקם על ידי גוף ממלכתי, בכספי תרומות או כספי מוסדות רפואיים, משרד הבריאות, האגודה למלחמה בסרטן. בנקים אלה מוקמים בבתי חולים ועליהם לעמוד בסטנדרטים בינלאומיים של שתלי תאי אב ובנקי דם, אשר יבטיחו את איכות הדגימה שהרי חיי חולה יהיו תלויים באיכות דגימה זו.
בבנק דם חבל טבור מוקפאות דגימות מדם חבל הטבור הנאספות בחדרי לידה בבתי חולים. האם חותמת על טופס הסכמה מדעת כי דם חבל הטבור הנאסף מוולדה אינו שייך לה או לוולד והיא תורמת אותו לכל מי שנזקק להשתלה בארץ או בעולם ללא הבדל דת, גזע, צבע, מין או לאום ואשר אין לו תורם מתאים בקרב בני משפחתו. הדגימות המוקפאות בבנקים הציבוריים מוקפאות לכן באופן מספרי ולא באופן שמי. כלומר כל דגימה מקבלת מספר מזהה ואיננה נקשרת בשמו של התורם. כל דגימה עוברת סידרה נרחבת של בדיקות מעבדה על מנת להבטיח את איכותה וכדי שלא יהיה צורך בעתיד להתקשר אל התורם על מנת לבצע בדיקות נוספות אם וכאשר תמצא הדגימה מתאימה להשתלה. כאמור הדגימות מבנק הדם הציבורי עומדות לרשות כל מרכז השתלות וכל חולה הנזקק להשתלה ואין לו תורם מתאים בקרב בני משפחתו.
ב. הבנק הפרטי
בו מוקפאות דגימות דם חבל טבור באופן שמי, אישי ופרטני. דגימות שהן רכושם של התורמים אשר משלמים מכספם עבור האיסוף וההקפאה של דגימת דם חבל הטבור ואשר מהוות מעין בטוח חיים לתורם ואין הן יכולות לשמש את כלל החברה והחולים הנזקקים לתרומה.
מהם היתרונות להשתלה מדם חבל הטבור?
אחד היתרונות העיקריים של השתלה מדם חבל הטבור הוא שכיחות נמוכה יותר של מחלת השתל נגד המאכסן שהיא גורם התמותה העיקרי בהשתלות תאי אב. שכיחות נמוכה זו נובעת מחוסר הבשלות של מערכת החיסון בדם חבל הטבור, חוסר בשלות זה מביא לאפשרות של ביצוע השתלות בחוסר התאמה של מערכת סווג ותאום הרקמות בין המושתל לתורם דבר המגביר באופן משמעותי את הסיכוי למצוא תורם זר לחולה הנזקק להשתלה. הזמן הממוצע למציאת תורם זר מתאי אב לחולה המשתייך לקבוצת הרוב באוכלוסיה הוא כ-4 חודשים, אך הסיכוי למצוא תורם מח עצם לחולה המשתייך לקבוצות המיעוט באוכלוסיה נמוך הרבה יותר ומשך החיפוש ארוך יותר וזאת כיוון שקבוצות המיעוטים אינן מיוצגות כהלכה במאגרי תורמי מח העצם.
הסיבות הסוציו אקונומיות לכך הן מרובות אך מחקרים הראו שההיענות וההתנדבות בתרומת מח עצם בקבוצות המיעוטים נמוכות יותר ולכן הייצוג שלהם במאגרי מח עצם קטן דעות קדומות ולעיתים אף אמונה דתית מהווים גם הם גורם מעכב. לעומת זאת מציאת שתל בבנק דם חבל טבור אורכת ימים בודדים הסיכוי למציאת התרומה להשתלה גבוה מכיוון שאין צורך להקפיד על התאמה מוחלטת של מערכת סווג הרקמות וניתן גם למקד את איסופי הדם הטבורי לקבוצות מיעוטים שהם גם הצרכנים העיקריים בשל שכיחות גבוהה יותר של מחלות תורשתיות.
יתרון בולט נוסף לבנק הדם הטבורי הוא בכך שכאשר נמצאה דגימה מתאימה להשתלה הדגימה כבר עברה את הבדיקות הרפואיות והיא זמינה, מועבדת למרכז ההשתלות באופן מיידי ומאפשרת לבצע את ההשתלה במהירות. כאשר נמצא תורם מתאים במאגר תורמי מח עצם יש צורך לבצע לו בדיקות רפואיות ולתאם עימו מועד השתלה, לא אחת אנו נתקלים בבעיה שתורם מסרב לתרום או שאיננו זמין בשעה שיש צורך לבצע השתלה דחופה.
כל הזכויות שמורות לביוקורד - בנק החיים.
ביבליוגרפיה
1. Rocha V, Wagner JE, Sobocinski KA, Klein JP, Zhang MJ, Horowitz MM, Gluckman E. ?Graft versus host disease in children who have received a cord blood or bone marrow transplant from an HLA-identical sibling. Eurocord and International bone marrow transplant registry working committee on alternative donor and stem cell sources?. New England Journal of Medicine, 342:1846-1854, 2000
2. Y. Cohen, A. Nagler. ?Hemaptopoietic stem cell transplantation using umbilical cord blood?. Leukemia & Lymphoma. 44: 1287-1299, 2003.
3. Sugarman J, Kaalund V, Koodish E, Marshal M.F, Reisner EG, Wilfond BS, Wolpe PR & the Working Group on Ehtical Issues in Umbilical Cord Blood Banking. ?Ethical Issues in Umbilical Cord Blood Banking?, JAMA, 287:938-943, 1997.
4. Dame L, Sugarman J. ?Blood money: ethical and legal implications of treating cord blood as property?. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 23:409-410, 2001
5. Johnson FL. ?Placental blood transplantation and autologous banking-caveat emptor?. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 19:183-1986, 1997.
6. Wolf SA. ?Cord blood stem cell banking?. American Journal of Nursing, 99:6-67, 1999.
7. Tanaguchi JI, Kusano KF, Masuo O. et al. ?Stromal cell-derived factor-1 on ex vivo expanded endothelial progenitor cell recruitment for ischemic neovascularization?. Circulation, 107:1322-1328, 2003.
8. Szmitko PE, Fedak PWM, Weisel RD, Stewar DJ, Kutryk MJ, Verman S. ?Endothelial progenitor cells New hope for broken heart? Circulation. 107:3093-3100, 2003.
פרופ' ארנון נגלר הינו מומחה עולמי להמטולוגיה, להשתלות מח עצם ולבנקאות דם טבורי ומכהן כיו"ר הועדה המדעית של בנק הדם הטבורי הישראלי ביוקורד בע"מ - בנק-החיים והוא מבעלי מניותיה. http://www.lifebank.co.il
